アメリカ医療保険の覚えておくべき用語まとめ

アメリカで働いているなら会社で医療保険(Cigna、Blue Cross Blue Shield、Kaiserなど)に入っているかと思います。私も入っているのですが、保険の種類を選ぶときに専門用語が多くて何をどう選んでいいかわからなかったので、医療保険の覚えておくべき用語をまとめてみました。

Deductible

年間の免責金額。免責金額以内なら100%自分で負担する必要がありますが、免責金額以上になると保険会社が全額(あるいは一部)負担してくれます。


Deductibleが$500のプランの場合、毎年、医療費が$500に達するまでは100%自己負担します。$500以上になれば、医療サービスを受けるたびに保険が適用され始めます。保険適用額はcopayやcoinsuranceによります。

Copay(=Copayment)

自己負担金。


Copayが$20で、検診に$120かかったとします。もしDeductibleが$0あるいはその年のDeductibleを使い切っている場合、$20は自分が負担し、残りの$100は保険会社が負担してくれます。

Coinsurance

直訳すると共同保険。Copay(自己負担金)とほとんど同じですが、Coinsuranceは自分が負担する金額ではなく割合が決められています。


Coinsuranceが20%で、検診に$120かかったとします。もしDeductibleが$0あるいはその年のDeductibleを使い切っている場合、自分が負担する額は$24(=$120×20%)になります。

Out-of-pocket maximum

年間自己負担額のマックス。保険適用範囲内のサービスではこれ以上負担額が増えることはありません。


$20,000の手術を受け、Deductibleが$1,300、Coinsuranceが20%、Out-of-pocket maximumが$4,400として自己負担額を計算します。

まず、Deductibleの$1,300を$20,000から差し引きます。次に差し引いた分(=$18,700)のうち20%が自己負担になるので計算すると$3,740となります。これをDeductibleと合わせると自己負担額が$5,040となります。しかし、Out-of-pocket maximumは$4,400なので、最終的に自己負担する金額は$5,040ではなく、$4,400となります。

参考:www.healthcare.gov/glossary/out-of-pocket-maximum-limit/

in-networkとout-of-networkの違い

医者や病院は自分が登録している医療保険会社(Cigna、Blue Cross Blue Shield、Kaiserなど)のウェブサイトから検索できるようになっています。それぞれの医療機関・医者にはin-networkやout-of-networkと明記されています。これは何かといいますと、in-networkの医者や病院は医療保険会社と提携しており、一般的に割引価格でサービスを利用することができます。out-of-networkはその逆で提携していないので割高になってしまいます。

out-of-networkでもかかりつけの医者に診てもらいたい!という場合を除いて、in-networkのサービスを受けるのが一般的です。

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